七問國家醫(yī)保局互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保新政

       11月2日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）。

       早在去年8月，國家醫(yī)保局已經(jīng)發(fā)布了一份相關(guān)文件，但整體上主要是在談“原則”，沒有實施細則，沒有對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付的落地產(chǎn)生實質(zhì)上的推動。

       而剛剛發(fā)布的《意見》，正是一份實施細則，充滿細節(jié)。一位業(yè)內(nèi)人士評價，“說得越細，越具操作性，可以說是劃時代的”。

       中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副秘書長、青島易復(fù)診網(wǎng)絡(luò)科技有限公司總經(jīng)理馬光磊也認為，新政是一個非常完善的指導(dǎo)文件，可以說“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付已進入了實操層面，“我覺得非常及時，對醫(yī)保支付改革有著非常大的指導(dǎo)意義”。

 2020年5月8日，江蘇南通首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、江蘇南通第六人民醫(yī)院值班醫(yī)生為患者進行視頻問診、看片。

來源：人民視覺

為什么是現(xiàn)在？

四五年的法規(guī)基礎(chǔ)+新冠疫情推動

       “疫情促使整個（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療）從政府到醫(yī)院往前邁了一大步”。中日友好醫(yī)院發(fā)展辦公室主任盧清君告訴八點健聞，他是全程參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付政策研究和制定的專家之一。

       “舉個例子，疫情之前，北京市開通互聯(lián)網(wǎng)診療的實體醫(yī)療機構(gòu)只有6家，包括一家民營醫(yī)院，這6家還有3家是休息的，根本沒干。然而，現(xiàn)在已經(jīng)突破了80家”。

       不過，盧清君認為，疫情起到的是推廣作用，在之前，法律法規(guī)準備已有四五年。

       2018年7月左右，國家醫(yī)保局剛剛掛牌一個多月，司局都沒完全成立，就成立了研究互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的專家組，盧清君是其中一員，“說明國家醫(yī)保局對這個政策非常重視”。

       2019年8月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，首次提出將醫(yī)保支付的范圍從線下的醫(yī)療服務(wù)擴展至線上。

       2020年3月2日，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，將常見病、慢性病線上復(fù)診服務(wù)納入醫(yī)保基金支付范圍，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)提供“不見面”購藥服務(wù)。

       疫情之后，很多慢性病復(fù)診患者恢復(fù)了去醫(yī)療機構(gòu)取藥的常規(guī)就診模式，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)診療量受到一定影響。而各地醫(yī)保部門在將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保協(xié)議管理的過程中也遇到一些問題和難點，例如簽約主體不明確，互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診的病種范圍、價格項目不明確等等。

       這樣的背景下，新政推出了。

       一位業(yè)內(nèi)人士認為，國家醫(yī)保局此前力推的醫(yī)保電子憑證，也是基礎(chǔ)，“沒有醫(yī)保電子憑證，互聯(lián)網(wǎng)報銷最后一關(guān)——刷卡確認身份，無法從網(wǎng)上走”。

       另外，國家發(fā)改委10月29日發(fā)布的《近期擴內(nèi)需促消費的工作方案》，第一項“推動線下服務(wù)消費加速觸網(wǎng)，充分釋放線上經(jīng)濟潛力”的第一條，便是：完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付政策。

為什么要依托實體醫(yī)院？

醫(yī)保核算邏輯基于線下的實體業(yè)務(wù)

      《意見》提出，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)可以通過其依托的實體醫(yī)療機構(gòu)，自愿向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保補充協(xié)議。

       就是說，業(yè)務(wù)主體是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實體機構(gòu)，而不是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院本身。這就意味著，新政將以實體醫(yī)院、尤其是公立醫(yī)院主導(dǎo)，而單純的線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就被排除在外了。

       不過新政并未限制第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，只要有線下實體醫(yī)療機構(gòu)，也可申請。但受限于“總額預(yù)算”，規(guī)模不可能做大。

       為什么要依托實體醫(yī)院？盧清君說，“互聯(lián)網(wǎng)不是新科目，是個新形式，科目必須要依托線下，線下進醫(yī)保的，線上就給你進醫(yī)保，線下沒有進醫(yī)保的特殊項目，就不能進醫(yī)保。核算邏輯都是基于線下的這些實體業(yè)務(wù)，那么就必定要依托實體醫(yī)院”。

什么病能用？什么錢能報？

       按新政的描述，各地可從門診慢特病開始，逐步擴大醫(yī)保對常見病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)支付的范圍”。

       慢特病，即慢性病和特殊疾病。納入基本醫(yī)保的門診慢特病有45種，分4類。

      1 類（7 種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植抗排異治療；

       2 類（13 種）：苯丙酮尿癥（18 歲及以下兒童）、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、肝硬化（失代償期）、腦癱、心臟病并發(fā)心功能不全、心臟瓣膜置換抗凝治療、急性心肌梗塞介入治療術(shù)后、強直性脊柱炎、重癥肌無力、股骨頭壞死；

       3 類（18 種）：高血壓?。á蚣壖耙陨希?、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病伴并發(fā)癥、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐藥性結(jié)核病、癲癇、甲亢、克山病、大骨節(jié)病、布魯氏菌病、支氣管哮喘、血小板減少性紫癜、重癥帕金森氏病、老年癡呆癥；

       4 類（7 種）：黑熱病、克汀病、包蟲病、氟骨癥、砷中毒、瘧疾、普通肺結(jié)核。

       可醫(yī)保支付的業(yè)務(wù)是復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費。

       “診察費即診金可以報銷，屬于對醫(yī)生勞務(wù)價值的尊重；藥品費可以報銷，屬于對物料的補償。行為上必須是復(fù)診，而且開具處方，兩者都具備，意味著藥店是不能牽頭做診療的，除非也申請了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師”，一位業(yè)內(nèi)人士說。

       另外，藥品配送費不納入醫(yī)保支付范圍。上述業(yè)內(nèi)人士說，“對于在線診療，送藥到家極為重要，占運營成本相當一部分，醫(yī)保目前暫不破題”。

能不能跨省使用？

目前不能，但留了前瞻性的改革空間

        新政中，可用醫(yī)保支付的費用是參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的。

       但是，同時留了跨省的空間。

       結(jié)合門診費用直接結(jié)算試點，參照《國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）規(guī)定的異地就醫(yī)結(jié)算流程和待遇政策，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

       “這個不是政策問題，是技術(shù)問題”，盧清君說，現(xiàn)在好多信息平臺功能模塊，各省之間建設(shè)并不一致，有些省還沒有，“所以只有慢慢建設(shè)成了逐步的開放”。

處方流轉(zhuǎn)利好醫(yī)藥電商嗎？

要和各地醫(yī)保定點藥店合作

       新政中，提出支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)。并提出明確醫(yī)保結(jié)算對象，就是說在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的診察費和藥品費，（醫(yī)保基金支付部分）由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；處方流轉(zhuǎn)后，在定點藥店發(fā)生的藥品費，（醫(yī)保基金支付部分）由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點藥店結(jié)算。

       “這個文件的出臺對處方外流影響非常大”，盧清君介紹，國家醫(yī)保局在鼓勵各地建立醫(yī)保的處方流轉(zhuǎn)平臺，有一些地方已經(jīng)在試點了，但還沒有全國推開，這個需要時間，如果全國都統(tǒng)一，那就可以實現(xiàn)異地醫(yī)保。

       他認為處方流轉(zhuǎn)對于醫(yī)藥電商企業(yè)來說，“也好也不好”。如果沒有跟參保地的定點藥店結(jié)合的話，就沒有意義，報不了?！氨热缥沂抢确蝗?，我的處方只能在廊坊的定點藥店里能報銷，那醫(yī)藥電商企業(yè)要跟廊坊的醫(yī)保定點藥店合作才行”。

       另一位業(yè)內(nèi)人士則認為，處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)藥分開，最終會出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)藥品的“天貓”和“京東”類似平臺，一個通用名和劑型，網(wǎng)絡(luò)自動匹配最優(yōu)價格，天然斬斷帶金銷售的信息鏈條和利益輸送鏈條，“藥價將回歸市場，影響極為深遠，甚至超過藥物集采”。

有什么缺陷？公立醫(yī)院動力不足

       業(yè)內(nèi)人士一直擔憂，公立醫(yī)院對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療動力不足。

       例如《意見》明確了線上和線下的價格一致，服務(wù)和藥品費用不可高于線下。

       定點醫(yī)療機構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù)，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項目價格收費和支付。發(fā)生的藥品費用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標準和政策支付。

       這樣的情況下，工作節(jié)奏本就緊張的醫(yī)生缺乏動力去診療交流時間更長的線上病人。

       而且，線上和線下是受制于一個總額預(yù)算，線上發(fā)展起來之后，線下的總額就受到了制約。雖然《意見》中強調(diào)了總額預(yù)算要考慮到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的費用問題，“有可能未來給醫(yī)院考慮總額時，會增加一塊給互聯(lián)網(wǎng)的預(yù)算“，另一位參與政策研究的人士說。但是，一個地方醫(yī)?？捎妙~度的增長是相對穩(wěn)定的，如果大家都發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，那么預(yù)算很難有明顯的增加。

       另外，《意見》特意強調(diào)處方外流，“說明目前做得不好，公立醫(yī)院沒有動力去做處方外流”，上述人士表示。

       一位三線城市的業(yè)務(wù)院長曾向八點健聞提到，“國家強力推動的政策，醫(yī)院肯定會執(zhí)行。但如果不是主管部門推動，醫(yī)院幾乎不會主動選擇外流處方?！?/p>

       業(yè)內(nèi)人士解釋，理論上來講，藥品零差率后，處方外流給醫(yī)院帶來的收益損失幾乎為零。但藥品銷售的背后還有很多隱藏的利益，比如，拖欠藥品款是醫(yī)院的常態(tài)，“幾十個億的藥品款，半年的利息就有幾千萬?！?/p>

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有什么意義？

便民惠民、節(jié)約社會成本

       八點健聞曾記錄過一位典型的糖尿病患者，生活被以14天為單位切割為一段一段，每隔14天，都要去醫(yī)院掛號、復(fù)診、拿藥，每次候診一小時、看病1-2分鐘、等藥20分鐘左右，領(lǐng)取到費用為65.28元的藥物。

       如果實現(xiàn)了通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診、拿藥、快速上門，那么可以節(jié)約候診的一小時，以及往返醫(yī)院的時間。

       全中國糖尿病患者有上億人，如果都能這樣，假設(shè)每一位患者每次節(jié)約1小時，合起來就是上億個小時，折算一下，差不多是——1萬年。

       這也就是國家醫(yī)保局在《意見》中提出的基本原則第一項：優(yōu)化服務(wù)，便民惠民。

       除此之外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也能夠節(jié)約社會成本。在專家組討論時，盧清君曾講了一個案例：

       一個貴州錦屏縣大山里的病人，在縣醫(yī)院查了一次CT，看不出來毛病，再到黔東南州醫(yī)院查了一次，還沒查出毛病，又跑到了貴陽去，又查了一次CT，也沒得到結(jié)果，又跑北京來了，又做了一次CT。在這個過程，4次CT、路上交通費、住宿費等等，整個社會管理成本就高了。如果能通過互聯(lián)網(wǎng)看病，人不用跑了，數(shù)據(jù)跑，就不用花那么多錢。

       所以從整個社會發(fā)展來說，互聯(lián)網(wǎng)就是一個行業(yè)的發(fā)展趨勢。盧清君說，“國家醫(yī)保局謹慎，但謹慎不等于不干，只是說步子邁的小點，慢慢來”。

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