縱觀全局，談?wù)勧t(yī)保在分級(jí)診療中的5個(gè)“發(fā)力點(diǎn)”

　　作者：吳琦 四川省醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)

　　今年出臺(tái)的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))，從最高層面繪就了新時(shí)代醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的藍(lán)圖，是醫(yī)保改革的定盤星、發(fā)展的指南針。其中明確提出，“要增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)的可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進(jìn)資源共享利用”。

　　分級(jí)診療制度建設(shè)是增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性的重要抓手，與醫(yī)療保障制度改革的方向一致、目標(biāo)契合。在深化醫(yī)療保障制度改革的偉大進(jìn)程中，醫(yī)保部門應(yīng)堅(jiān)持政策引導(dǎo)，統(tǒng)籌城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村，積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理布局，保障人民群眾病有所醫(yī)，有效減輕醫(yī)保基金支付壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方共贏。

　　分級(jí)診療制度建設(shè)事關(guān)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保部門應(yīng)放眼全局主動(dòng)作為

　　推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理布局和有效利用。新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到極大發(fā)展，但醫(yī)療資源分布不均衡問題突出，城市大醫(yī)院一枝獨(dú)秀，床位越設(shè)越多，醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)了強(qiáng)者恒強(qiáng)的現(xiàn)象，并對(duì)市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了很強(qiáng)的虹吸效應(yīng);另一方面，縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)高水平醫(yī)務(wù)人員缺乏，不能滿足人民群眾的醫(yī)療需求。解決醫(yī)療資源配置不均衡不合理問題，需要加強(qiáng)政策引導(dǎo)。醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域最大的戰(zhàn)略購(gòu)買者，要充分發(fā)揮自身職能作用，與衛(wèi)生健康等部門密切配合，創(chuàng)新運(yùn)用政策工具，大力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，引導(dǎo)和促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向下流動(dòng)，在服務(wù)人民群眾健康中實(shí)現(xiàn)有效利用。

　　推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，有利于破解看病難、看病貴問題。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民群眾對(duì)健康問題愈加重視，醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長(zhǎng)。由于醫(yī)療資源分布不均衡，群眾生病就往大醫(yī)院跑的現(xiàn)象突出，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、一號(hào)難求，加之大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩個(gè)因素疊加，看病難、看病貴的問題就成為群眾的痛點(diǎn)。必須大力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治水平，就近就地解決患者醫(yī)療需求。醫(yī)保部門要充分發(fā)揮醫(yī)保支付政策的杠桿作用，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，降低群眾就醫(yī)成本，促進(jìn)看病難、看病貴問題解決。

　　推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，有利于增強(qiáng)人民群眾的醫(yī)保獲得感幸福感。全民醫(yī)保目標(biāo)已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)，如何進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾的醫(yī)保獲得感幸福感，是醫(yī)保部門面臨的現(xiàn)實(shí)課題。一個(gè)重要路徑就是大力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，讓人民群眾無(wú)需舍近求遠(yuǎn)就能享受較高水平的醫(yī)療服務(wù)、更便捷的醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保部門要加強(qiáng)協(xié)同，充分發(fā)揮部門之間的政策疊加效應(yīng)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，通過提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病報(bào)銷比例、將遠(yuǎn)程診療費(fèi)納入醫(yī)保支付、全面實(shí)施藥品耗材帶量集中采購(gòu)等措施，切實(shí)降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)，不斷增強(qiáng)人民群眾的醫(yī)保獲得感幸福感。

　　把準(zhǔn)醫(yī)保在分級(jí)診療制度建設(shè)中的發(fā)力點(diǎn)，站高謀遠(yuǎn)系統(tǒng)推進(jìn)

1. 完善差異化醫(yī)保支付政策

   
   

　　推進(jìn)分級(jí)診療，醫(yī)保支付政策猶如“指揮棒”，有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供需雙方理性選擇，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

　　合理確定不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。著力?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，制定支持分級(jí)診療的醫(yī)保報(bào)銷政策，階梯式設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，合理拉開報(bào)銷差距，醫(yī)院等級(jí)越高，起付線越高，報(bào)銷比例相應(yīng)降低;醫(yī)院等級(jí)越低，起付線越低，報(bào)銷比例越高。通過經(jīng)濟(jì)杠桿作用引導(dǎo)患者往基層醫(yī)院走。嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)保報(bào)銷政策。對(duì)按照規(guī)定轉(zhuǎn)診住院的患者，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院住院時(shí)可以連續(xù)計(jì)算起付線，向下轉(zhuǎn)診不再重新計(jì)算起付線;未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診住院則重新計(jì)算起付線。在報(bào)銷比例上，對(duì)按照規(guī)定轉(zhuǎn)診住院的患者適當(dāng)提高報(bào)銷比例，反之則降低報(bào)銷比例。通過“一升一降”，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序流動(dòng)，努力實(shí)現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣。

　　加強(qiáng)異地就醫(yī)管理。實(shí)行異地就醫(yī)備案管理，配合相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策，能在一定程度上減少盲目就醫(yī)行為。在當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均衡情況下，一方面要提供便捷的備案渠道，精簡(jiǎn)備案材料，為確需異地就醫(yī)的參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù);另一方面，對(duì)不履行備案手續(xù)的，應(yīng)降低報(bào)銷比例。通過發(fā)揮醫(yī)保支付政策的“指揮棒”作用，引導(dǎo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有效利用。

　　2.做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

　　家庭醫(yī)生是民眾健康的“守門人”。通過簽約方式，讓家庭醫(yī)生承擔(dān)居民的健康管理、健康宣傳、基本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診預(yù)約等工作，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)落實(shí)基層首診、促進(jìn)分級(jí)診療具有不可或缺的作用。

　　從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況看，醫(yī)保參與支持力度還不大，如我省部分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金按5元/年/人的標(biāo)準(zhǔn)給予支持。究其原因，主要是目前對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)還不夠明確，對(duì)服務(wù)質(zhì)量缺少相應(yīng)的評(píng)估和考核，容易花冤枉錢。

　　醫(yī)保部門要清晰看到家庭醫(yī)生對(duì)促進(jìn)參保人健康、遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、控制醫(yī)?；鹬С龅淖饔茫e極支持、做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過小切口解決大問題。

　　一要制定家庭醫(yī)生服務(wù)包。醫(yī)保部門要會(huì)同衛(wèi)生健康部門，圍繞老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、貧困人口、殘疾人等重點(diǎn)人群的基本醫(yī)療需求，研究制定服務(wù)包?？捎墒〖?jí)層面統(tǒng)一制定，也可由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定;一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)可以制定一個(gè)服務(wù)包，也可以制定幾個(gè)供居民選擇。服務(wù)包應(yīng)包括常見病、慢性病的檢查治療和藥物使用、門診特殊疾病用藥服務(wù)、家庭病床等服務(wù)。

　　二要確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。按照服務(wù)包的內(nèi)容，科學(xué)測(cè)算確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并堅(jiān)持費(fèi)用分擔(dān)原則，個(gè)人適當(dāng)承擔(dān)，醫(yī)保支付部分服務(wù)費(fèi)，既支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，又體現(xiàn)醫(yī)保價(jià)值購(gòu)買。對(duì)通過家庭醫(yī)生首診的住院或轉(zhuǎn)院患者，醫(yī)共體內(nèi)降低住院起付線，適當(dāng)提高報(bào)銷比例。

　　三要加強(qiáng)簽約服務(wù)考核評(píng)估。要制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核評(píng)估辦法，科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)，綜合評(píng)估家庭醫(yī)生服務(wù)效果。一方面，要加強(qiáng)顯性指標(biāo)考核，對(duì)照服務(wù)包的內(nèi)容逐項(xiàng)盤點(diǎn)，防止服務(wù)打折縮水;一方面，要注重隱性指標(biāo)考核，通過分析簽約居民在一個(gè)服務(wù)周期內(nèi)的發(fā)病率、門診率、住院率，評(píng)估家庭醫(yī)生服務(wù)效果。通過綜合考核評(píng)估后，醫(yī)保部門按照協(xié)議約定支付費(fèi)用;考核指標(biāo)達(dá)不到要求、有欺詐騙保行為的，分別采取扣除簽約服務(wù)費(fèi)、不再續(xù)約、追究法律責(zé)任等處罰措施，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康發(fā)展。

　　3.積極推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)

　　實(shí)施緊密型縣域醫(yī)共體(簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”)建設(shè)，充分整合利用醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療資源，更好地為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)，同時(shí)降低醫(yī)療服務(wù)成本，減少醫(yī)?；鹬С?。去年，我們選擇兩個(gè)醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣作為聯(lián)系點(diǎn)，跟蹤指導(dǎo)醫(yī)保支持醫(yī)共體建設(shè)工作;今年，我省出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療保障管理改革的意見(試行)》，通過醫(yī)保政策創(chuàng)新，全面發(fā)力推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)。具體舉措體現(xiàn)在“四個(gè)一”。

　　實(shí)施一個(gè)總額管理。對(duì)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；稹耙粋€(gè)總額”預(yù)算管理，醫(yī)保部門分險(xiǎn)種、分支付類別等合理測(cè)算醫(yī)保總額，按月劃撥給醫(yī)共體牽頭單位，由醫(yī)共體內(nèi)部合理分配和調(diào)節(jié)使用。對(duì)實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物、信息系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算、考核監(jiān)管等“六統(tǒng)一”管理的醫(yī)共體，實(shí)行“一個(gè)總額付費(fèi)”，超支不補(bǔ)、結(jié)余留用。經(jīng)考核達(dá)到要求的，年度醫(yī)保總額結(jié)余部分作為醫(yī)療服務(wù)性收入歸醫(yī)共體所有，實(shí)現(xiàn)從額度留用向現(xiàn)金留用的政策突破。本縣參?；颊叩娇h域外住院就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用從醫(yī)共體“一個(gè)總額”中支付，有力強(qiáng)化了醫(yī)共體的控費(fèi)責(zé)任。

　　簽訂一個(gè)服務(wù)協(xié)議。改革定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂方式，醫(yī)共體牽頭單位代表所有成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)共體特點(diǎn)，研究制定約束性協(xié)議條款，明確牽頭單位承擔(dān)醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用控制、基金安全和監(jiān)管、參保人員權(quán)益維護(hù)等責(zé)任，既賦予牽頭單位共同監(jiān)管的權(quán)利，又明確內(nèi)部成員單位的責(zé)任和權(quán)利，防止“一包了之”。通過協(xié)議管理，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)共體的有效約束。

　　推行一套監(jiān)管體系。醫(yī)保部門與醫(yī)共體牽頭單位協(xié)同承擔(dān)醫(yī)保基金的監(jiān)管責(zé)任。醫(yī)共體牽頭單位負(fù)責(zé)成員單位醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)控約束制度。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)完善醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)共體及其成員單位進(jìn)行一體化監(jiān)管;建立醫(yī)共體使用醫(yī)保總額的預(yù)警機(jī)制，按月分析、及時(shí)預(yù)警醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保支出情況，確?！耙粋€(gè)總額付費(fèi)”制度平穩(wěn)運(yùn)行。針對(duì)醫(yī)共體運(yùn)行中可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病人、轉(zhuǎn)移醫(yī)療費(fèi)用等問題，明確衛(wèi)健、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，并將醫(yī)共體成員單位的醫(yī)療行為納入全省“三醫(yī)”平臺(tái)監(jiān)管。

　　搭建一體化信息平臺(tái)。部署開展醫(yī)共體一體化信息平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療監(jiān)管、協(xié)議管理、醫(yī)?？己说裙ぷ饕惑w化，實(shí)行醫(yī)保管理信息數(shù)據(jù)一個(gè)出口、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)成員單位之間基礎(chǔ)信息、病案信息、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，為數(shù)據(jù)共享、監(jiān)控管理、考核監(jiān)管等奠定技術(shù)基礎(chǔ)。

　　4.完善門診統(tǒng)籌政策

　　通過統(tǒng)籌共濟(jì)方式合理分擔(dān)參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)用，減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平，同時(shí)有利于整體調(diào)控衛(wèi)生資源，推進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)。

　　一要突出共濟(jì)保障功能。醫(yī)保部門要綜合考慮基金收支、居民醫(yī)療需求、衛(wèi)生資源分布等情況，認(rèn)真測(cè)算、合理確定門診統(tǒng)籌最高支付限額。對(duì)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保支付比例不低于50%。逐步取消門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大受益面。門診統(tǒng)籌支付限額當(dāng)年有效，余額當(dāng)年清零，不搞結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，防止變相成為“個(gè)人賬戶”，切實(shí)體現(xiàn)共濟(jì)和保障功能。

　　二要依托基層醫(yī)療資源。開展門診統(tǒng)籌，既要立足減輕參保人的門診費(fèi)負(fù)擔(dān)，又要促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用。要堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，將居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付;對(duì)在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保原則上不予支付，體現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持。

　　三要改進(jìn)管理服務(wù)方式。當(dāng)前人口流動(dòng)頻繁，以往規(guī)定的參保居民一年只能選擇一家首診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌管理方式已不適應(yīng)形勢(shì)，需要與時(shí)俱進(jìn)改進(jìn)。在確定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，要打破地域限制，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)只要符合要求的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可開展門診統(tǒng)籌服務(wù)，居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)任一定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)都能享受門診統(tǒng)籌待遇，實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“一域”擴(kuò)大到“全域”、居民首診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“一家”擴(kuò)大到“N家”轉(zhuǎn)變，切實(shí)提高居民享受門診統(tǒng)籌待遇的便捷性。

　　5.推進(jìn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全域覆蓋

　　西部地區(qū)部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村未通光纖，有的村衛(wèi)生室無(wú)法與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，影響在村衛(wèi)生室就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷，村民感嘆“看病車費(fèi)比藥貴，小病久拖成重癥”。

　　醫(yī)保部門推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，一個(gè)重要工作是推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)向鄉(xiāng)村延伸，打通醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的最后一公里，讓廣大村民在家門口看病就能報(bào)銷。要按照自愿申請(qǐng)?jiān)瓌t，將符合條件的村衛(wèi)生室及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。對(duì)已接通光纖的，直接接入醫(yī)保信息系統(tǒng);對(duì)未通光纖的，利用無(wú)線刷卡機(jī)具進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生室，醫(yī)保部門可采取視同定點(diǎn)方式，按規(guī)定向村衛(wèi)生室支付參保村民的門診醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。隨著城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病用藥保障政策全民覆蓋，應(yīng)積極推動(dòng)“兩病”用藥下沉到村衛(wèi)生室保障，多角度發(fā)力降低群眾看病購(gòu)藥成本，體現(xiàn)醫(yī)保為民。(ZGYLBX2020-11)

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